Анкета

Заполните форму, чтобы мы могли пригласить вас в наш центр

Имя ребенка

Полная дата рождения

Имя родителя

Телефон

Электронная почта

Имя второго родителя

Телефон второго родителя

Электронная почта второго родителя

Диагноз при рождении

Официальный диагноз на данный момент

Сведения об инвалидности (если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования)

Что Вас беспокоит в состоянии ребенка?

Предпочтительный месяц и дни посещения занятий в нашем центре

Особые пожелания и комментарии родителей

Наследственность

Семейные заболевания (по отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания)

Аллергии (по отцовской и материнской линии, аллергии у ребенка: на что аллергия?)

Проведенные исследования (допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата)